ביטוח הנכות – "נכות כללית"

הקדמה

המוסד לביטוח הלאומי הוקם על בסיס רעיון של פריסת רשת ביטחון סוציאלית לאוכלוסיות המצויות ברגעים, בהם הן זקוקות לעזרה כלכלית ואין להן כל גוף כלכלי עליו הן יכולות לסמוך. תשלום הקצבאות מתבצע על-פי קריטריונים שנקבעו על-פי חוק, בהתאם למקרים בהם בחרה מדינת ישראל כמקרים מזכים. היות והמדובר במקרים מגוונים המזכים בגמלה קיימים במוסד לביטוח לאומי מחלקות המטפלות בענפים שונים. אחד מהענפים הנו ביטוח הנכות, או בכינויו "נכות כללית".

פרק ט' לחוק הביטוח הלאומי [ נוסח משולב ], התשנ"ה-1995 והתקנות שהותקנו על פיו, דן בביטוח הנכות ומסדיר את המסגרת החוקית בדבר הגשת תביעתו של מבוטח לקבלת קצבת נכות כללית, תנאי הזכאות, שיעורי הקצבה וההטבות השונות לזכאי.

כאן המקום לציין, כי נפגע בעבודה רשאי להגיש תביעתו לקבלת קצבת נכות על פי חוק זה. אולם, על פי חוק אין הנכה זכאי לקבלת כפל קצבאות (היינו קצבת נכות מעבודה וקצבת נכות כללית). לכן, מומלץ לבחון תחילה מהי הדרך הראויה שבה יש לנהוג כאשר מבוטח שנפגע בעבודה חפץ להגיש תביעתו לקבלת קצבת נכות גם על פי פרק זה.

מיהם הזכאים לקצבת נכות כללית ומהם תנאי הזכאות?

  • תושב ישראל שמלאו לו 18 שנה ועדיין לא הגיע לגיל הפרישה, ותושבת ישראל שמלאו לה 18 שנה ועדיין לא הגיעה לגיל הפרישה.
  • אין להם הכושר להשתכר מעבודה או ממשלח יד או שכושרם להשתכר צומצם עקב הליקוי, בין בבת אחת ובין בהדרגה, ב-50% או יותר. אישה נשואה שאינה עובדת, תיבדק כעקרת בית, במידה ולא עבדה 12 חודשים רצופים או 24 חודשים לא רצופים מתוך 48 חודשים שקדמו להגשת התביעה לקצבת נכות או שקדמו להפסקת העבודה אם הפסקת העבודה הייתה לאחר הגשת התביעה.
  • אין להם הכנסה בפועל מעבודה או ממשלח יד או שהכנסתם מעבודה או ממשלח יד אינה עולה על 60% מהשכר הממוצע.
  • נקבעה להם נכות רפואית בשיעור 60% ומעלה (משוקללת) או בשיעור 40% לפחות אם אחד הליקויים הרפואיים הוא בשיעור 25% לפחות.
  • נקבע שעקב הנכות הם אינם מסוגלים לעבוד ונקבעה להם דרגת אי כושר בשיעורים 60%, 65%, 74% או 100%.

נכה שיש לו תלויים זכאי לתוספת בעדם. התוספת הנ"ל משולמת רק עבור שני הילדים הראשונים. עקרת בית נכה זכאית לתוספת בעד שני ילדיה הראשונים אך לא בעד בן זוגה.

הגשת תביעה לקצבת נכות כללית

הגשת התביעה נעשית באמצעות מילוי טופס תביעה. טופס התביעה ימולא כנדרש ואליו יש לצרף מסמכים רפואיים התומכים בליקויים הנתבעים, אישורים על עבודה ושכר ממקומות העבודה וכל מסמך שיש בו כדי להוכיח את הזכאות לקצבה.

התביעה לקצבה תוגש על-ידי תובע הקצבה עצמו (או באמצעות בא כוחו). במידה והוא אינו מסוגל להגיש את התביעה בשל מצבו הגופני או הנפשי, רשאים בני משפחתו או אדם אחר המייצג אותו להגיש את התביעה בשמו.

בהתאם לחוק, המוסד לביטוח לאומי ידון בתביעה בתום 90 ימים מהיום שבו לטענת התובע אבד כושרו להשתכר (או לתפקד במשק הבית כשמדובר בעקרת בית) או הצטמצם ב-50% או יותר.

תביעה לקצבה יש להגיש בתוך 12 חודשים מיום שנוצרה עילת התביעה. הגשת תביעה באיחור עלולה לפגוע בזכות לקצבה.

הוועדה הרפואית

לאחר בדיקת התביעה ונספחיה יוזמן המבוטח לוועדה רפואית, אשר מורכבת מרופא אחד המתמחה בתחום רפואי מסוים ומזכיר ישיבה שתפקידו לרשום את דו"ח הוועדה. ייתכן שבמידה וקיימות תלונות בענפי רפואה שונים, יוזמן המבוטח להיבדק על-ידי רופאים מומחים שונים. בנוסף, רשאי הרופא הבודק לשלוח את המבוטח לבצע בדיקות נוספות הנחוצות לו לשם קביעתו. בהתאם לכך ייתכן שמבוטח יוזמן למספר וועדות בטרם תינתן החלטתו הסופית של המוסד לביטוח לאומי באשר לתביעתו של המבוטח.

כל מומחה יבדוק בתחומו את המבוטח ויקבע את אחוזי הנכות בהתאם למצבו הרפואי של המבוטח.

לפני כל וועדה יעיין הרופא המומחה במסמכים הרפואיים המצויים בתיק המבוטח. על הרופא המומחה להתייחס למסמכים אלו בקביעותיו (בנוסף לממצאי הבדיקה הגופנית של המבוטח בוועדה).

לאחר שנבדק המבוטח על ידי כל המומחים הרלוונטיים, יועברו חוות הדעת לרופא המוסמך, אשר יקבע את אחוז הנכות הרפואית המשוקלל של כל הליקויים, מהם סובל המבוטח ושנמצאו על-ידי המומחים השונים.

קביעת דרגת אי הכושר

לאחר קביעת נכויותיו של המבוטח (ובמידה ועמד בתנאי הסף של הנכויות הרפואיות שצוינו לעיל) יקבע פקיד התביעות של המוסד לביטוח לאומי את דרגת אי-כושר להשתכר או לתפקד במשק בית וזאת לאחר שהתייעץ עם רופא מוסמך ועם פקיד שיקום של המוסד לביטוח לאומי. דרגות אי הכושר המזכות בקצבה הן: 60%, 65%, 74% ו-100%.

בדיקה מחדש

מבוטח, שתביעתו לקצבת נכות נדחתה היות ולא הגיע לרף הנכות המזכה כאמור לעיל יוכל להגיש את תביעתו מחדש לאחר חלוף 6 חודשים ממועד הוועדה האחרונה. ככל שנקבעה לו דרגת אי כושר חלקית, יהיה רשאי הנכה לבקש בדיקה מחדש של דרגת אי הכושר. גם זאת ניתן לעשות בחולף 6 חודשים ממועד הוועדה האחרונה.

מבוטח, שתביעתו נדחתה מסיבה אחרת, כגון הכנסותיו היו גבוהות ועתה פחתו, רשאי להגיש תביעה חוזרת ללא תקופת המתנה.

נדגיש, כי בבדיקה מחדש, לפי בקשה של המבוטח, רשאי המוסד לביטוח לאומי להפחית את אחוזי הנכות שנקבעו למבוטח וכן את דרגת אי הכושר.

מבוטח שיבקש לבדוק מחדש רק את דרגת אי הכושר, רשאים לבדוק ולקבוע לו מחדש גם את נכותו הרפואית.

ערר על אחוזי הנכות הרפואית

מי שנקבעו לו פחות מ-80% נכות רפואית, רשאי לערער על אחוז הנכות הרפואית לפי ועדה רפואית לעררים.

הערר יוגש לסניף המוסד לביטוח לאומי שבמקום המגורים, בכתב ובצירוף נימוקים, וזאת בתוך 60 ימים מתאריך קבלת ההודעה הכתובה של המוסד לביטוח לאומי בדבר אחוז הנכות הרפואית.

הוועדה הרפואית לעררים רשאית לאשר את אחוז הנכות הרפואית שקבע הרופא המוסמך או לשנותו (בין אם להגדילו ובין אם להפחיתו).

החלטת הוועדה הרפואית לעררים הנה סופית ואין לערער עליה אלא בשאלה משפטית בלבד בפני בית הדין האזורי לעבודה. ערעור לבית הדין האזורי לעבודה יוגש תוך 60 ימים ממועד קבלת ההודעה הכתובה של המוסד לביטוח לאומי בדבר החלטת הוועדה הרפואית לעררים.

ערר על דרגת אי כושר

מי שנקבע לו שלא איבד מכושרו להשתכר או שאיבד פחות מ-50% מכושרו להשתכר וכן מי שנקבעה לו דרגת אי כושר שאינה עולה על 74%, רשאי לערער על דרגת אי הכושר בפני וועדה לעררים.

הערר יוגש לסניף המוסד לביטוח לאומי שבמקום המגורים, בכתב ובצירוף נימוקים, וזאת בתוך 60 ימים מתאריך קבלת ההודעה הכתובה של המוסד לביטוח לאומי בדבר דרגת אי הכושר.

הוועדה לעררים רשאית לאשר את דרגת אי הכושר או לשנותה (בין אם להגדילה ובין אם להפחיתה).

החלטת הוועדה לעררים הנה סופית ואין לערער עליה אלא בשאלה משפטית בלבד בפני בית הדין האזורי לעבודה. ערעור לבית הדין האזורי לעבודה יוגש תוך 60 ימים ממועד קבלת ההודעה הכתובה של המוסד לביטוח לאומי בדבר החלטת הוועדה לעררים.

קצבת שירותים מיוחדים

מבוטחים הזקוקים לעזרה רבה של אדם אחר בפעולות היום יום (לבישה, אכילה, רחצה, ניידות בבית ושליטה על הפרשות) או שהם זקוקים להשגחה מתמדת למניעת סכנת חיים לעצמם או לאחרים זכאית לקצבת שירותים מיוחדים.

התנאים לקבלת הקצבה הנם:

  • המבוטח הנו מבוטח במוסד לביטוח לאומי וגילו נע מגיל 18 ו-90 יום ועד גיל הפרישה והוא נמצא בישראל. מבוטח השוהה בחו"ל, הביטוח הלאומי יוסיף לשלם לו את הקצבה 6 חודשים, אם בסמוך לנסיעתו קיבלת קצבה משך חודשיים רצופים לפחות. במידה ויצא המבוטח לחו"ל לטיפול רפואי או בשליחות שלו או של בת זוגתו מטעם מעסיק ישראלי, רשאי הביטוח הלאומי, בהתאם לשיקול דעתו, להוסיף ולשלם את הקצבה עד 24 חודשים (מחודש היציאה לחו"ל).
  • המבוטח מקבל קצבת נכות מהביטוח הלאומי ונקבעה לו על-ידי הביטוח הלאומי נכות רפואית בשיעור 60% לפחות (לעניין שירותים מיוחדים) או שהוא אינו מקבל קצבת נכות, אך נקבעה לו על-ידי הביטוח הלאומי נכות רפואית בשיעור 75% (לעניין שירותים מיוחדים) ובלבד שהוא עונה על התנאים שלהלן:
    • הוא אינו מקבל קצבה מיוחדת לנפגעי עבודה מהביטוח הלאומי ואינו מקבל תשלום בעד טיפול אישי או בעד עזרה בבית על-פי חוק כלשהו.
    • הכנסתו החודשית מעבודה אינה עולה על 5 פעמים השכר הממוצע.
  • הוא אינו מקבל הטבות על-פי הסכם ניידות, למעט המקרים שלהלן:
    • ועדה רפואית של משרד הבריאות קבעה לו מוגבלות בניידות של 100%.
    • המבוטח זקוק לכסא גלגלים ומשתמש בו.
    • המבוטח מרותק למיטה.
  • הוא אינו מאושפז במוסד שניתנים בו שירותי רפואה, סיעוד או שיקום.

שיעורי הקצבה לשירותים מיוחדים הנם, כדלהלן:

  • מבוטח הזקוק לעזרה רבה ברוב פעולות היום יום וברוב שעות היממה או מי שזקוק להשגחה מתמדת זכאי לקצבה בשיעור 50% מקצבת נכות מלאה ליחיד.
  • מבוטח שזקוק לעזרה רבה בעשיית כל פעולות היום יום ברוב שעות היממה זכאי לקצבה בשיעור 112% מקצבת נכות מלאה ליחיד.
  • מבוטח שתלוי לחלוטין באחר בעשיית כל פעולות היום יום בכל שעות היממה זכאי לקצבה בשיעור 188% מקצבת נכות מלאה ליחיד.

המלצות ראשוניות למבוטחים המגישים תביעה לקצבת נכות כללית

  • דאגו לטפל בכל בעיותיכם הרפואיות מהם הנכם סובלים ואל תזניחו דבר. מומלץ לפנות לכל קשת הרופאים בנוגע לכל בעיה ובעיה ממנה אתם סובלים (אורטופדיה, נוירולוגיה, פסיכיאטריה, עיניים, א.א.ג., פה ולסת, וכד') על מנת שבבוא העת תוכלו להציג מסמכים רפואיים הפורסים את מלוא בעיותיכם הרפואיות בענפי הרפואה השונים. לכך תהא משמעות בהמשך.
  • דאגו לאסוף את תלושי השכר מכל המעבידים שעבדתם אצלם ב-12 החודשים שבטרם הגשת התביעה למוסד לביטוח לאומי. במידה ונעדרתם מעבודתכם בתקופה של שלושת החודשים שלפני הפגיעה בעבודה דאגו לאסוף את האישורים בגין דמי אבטלה (במידה וקיבלתם), אישור על ימי מילואים, מחלה וכל סיבה אחרת שגרמה להיעדרות מהעבודה.
  • דאגו לאסוף את כל המסמכים הרפואיים (לרבות מרשמים, ההפניות, תוצאות בדיקות) מכל המוסדות הרפואיים בהם טופלתם, אשר יכולים להעיד על מצבכם הרפואי.
  • מומלץ להתייעץ עם עו"ד לפני הגשת התביעה למוסד לביטוח לאומי ובמקרה המתאים אף להצטייד בחוות דעת מומחה אשר תדגיש כל בעיה ובעיה ואשר תאלץ את הוועדה הרפואית להתייחס אליה בסיכום קביעותיה.
  • אף במילוי הטפסים למוסד לביטוח לאומי מומלץ להיעזר בעו"ד העוסק בתחום שינחה אתכם במילוי טפסי התביעה כנגד המוסד לביטוח לאומי (כיוון שעשויה להיות לכך השלכה מהותית בהמשך) ושילווה אתכם בכל שלב של מיצוי זכויותיכם במוסד לביטוח לאומי.
  • דאגו לגשת לכל וועדה רפואית עם עו"ד העוסק בתחום. ההבדל בין הופעה לבד לבין הופעה עם עו"ד הוא תהומי ומשנה זכאויות מקצה לקצה. עורך הדין יוכל לרכז את הטענות ולטעון באופן ענייני בעוד שהמבוטח יוכל להתרכז רק בבדיקה. בנוסף, המבוטח זוכה לביטחון רב כאשר לצדו בעל מקצוע הדואג למלוא זכויותיו.

המומחיות שלנו:

גישור

גישור

בשנים האחרונות צדדים רבים פונים לפתרון סכסוכים מחוץ לכותלי בית משפט מתוך מטרה לחסוך בזמן

להמשך קריאה >>
דילוג לתוכן