• contact-title

עיסוק סביר אחר (בביטוח אובדן כושר עבודה)

הקדמה

חברות הביטוח נוטות לפרסם את מוצריהן על דרך ההפחדה תוך שהן מציירות עבורנו מקרים קיצוניים שיכולים לקרות לכל אחד מהחברה אשר בכוחם להשפיע לרעה אל אורח החיים. אופי הפרסום ברור, שהרי זוהי מהותה של חברת הביטוח. אלא שפרסום לחוד ומציאות לחוד.

פוליסות רבות אוחזות בכותרות מבטיחות מחד אך במלל המרוקן אותן מתוכן מאידך. סוג אחד ידוע של תכניות ביטוח העונה להגדרה זו הוא תכניות ה"אובדן כושר עבודה" אותן משתדלות כל כך חברות הביטוח למכור. המדובר בכיסוי יקר, עליו המבוטחים נדרשים לשלם פרמיה בגובה של כ- 2.5% משכרם. הסיבה להסכמת המבוטחים להשקיע בתכנית ביטוח מעין זו ברורה – ביטחון כלכלי ביום בו תיפול עליהם צרה זו או אחרת שבעקבותיה יאבדו את כושר עבודתם.

אלא שפעמים רבות פוליסות אלו ריקות מתוכן. אחת הסיבות לכך נעוצה במילים "עיסוק סביר אחר".

מהו אם כן "עיסוק סביר אחר"?

מחרוזת המילים "עיסוק סביר אחר" קיבלה פרשנויות רבות בפסיקה, שהיריעה קצרה מלהכילן, אלא שבסיכומו של דבר המדובר המחרוזת מילים המרוקנת למעשה מתוכן את תכנית הביטוח "אובדן כושר עבודה".

בפוליסות רבות קורה שגם מקום בו מבוטח, שכושר עבודתו נפגע ואין הוא מסוגל לעבוד עוד בעיסוקו, אין הוא זכאי לתגמולי ביטוח. המילים "עיסוק סביר אחר" מחייבות אותו להוכיח גם שכושרו לעבוד בעיסוק סביר אחר נפגע כליל. אז מהו אם כן אותו "עיסוק סביר אחר"? אם היו שואלים את ציבור המבוטחים, אשר חותמים על הפוליסות ומשלמים ממיטב כספם, הרי שהתשובה הייתה ברורה – כל עיסוק סביר בתחום העיסוק בו עסקו בטרם נכנסו למצב של אובדן כושר עבודה ואומר העיסוק בו עסקו בפועל עובר לכניסתם למצב של אובדן כושר עבודה או לכל הפחות העיסוק שדאגו לציין בהצעת הביטוח.

אלא שהפרשנות שנתן בית המשפט העליון ל"עיסוק סביר אחר" הוא רחב כל כך עד שכביכול אין עיסוק שלא יכול להימצא לו תחליף. הפרשנות דורשת שתהיה זיקה בין העיסוק המוצע לעיסוק שהיה בפועל, ואומר שהעיסוק עומד בהלימה אחת עם "מכלול ההקשרים התעסוקתיים של עבודתו הקודמת". בהתאם לפרשנות זו יוצא לא אחת שאדם אשר עסק כל חייו בעיסוק מסוים, לפתע טוענים שקיים לו כושר לעסוק בעיסוק אחר לחלוטין, בו אין לו כל מיומנות ולמעשה אינו יכול לעסוק בו הלכה למעשה.

בפסק הדין הידוע בעניין ע"א 300/97 חסון נ' שמשון חברה לביטוח בע"מ, עמד בית המשפט העליון על מטרתה של תכנית הביטוח "אובדן כושר עבודה" באומרו, תוך שהוא דן, מהם הקריטריונים לאותו עיסוק חלופי באומרו: "אין צורך בזהות בין עיסוקו של המערער עובר לתאונה לבין עיסוקו לאחר התאונה. יחד עם זאת צריך שה"עיסוק הסביר האחר", יהלום את השכלתו, הכשרתו וניסיונו של המבוטח. במובן זה ראוי שהעיסוק יעלה בקנה אחד עם מכלול ההקשרים התעסוקתיים של עבודתו הקודמת של המבוטח. עיסוק סביר הוא עיסוק שכל אדם סביר, בעל נתונים ורקע הזהים למבוטח במקרה הנדון, היה רואה בו עיסוק חילופי שווה ערך לעיסוקו הקודם. כך גם ניתן להוסיף ולהגדיר 'עיסוק סביר' ככזה שאינו פוגע באופן משמעותי בכושרו להשתכר וכן מתאים לאורח חייו של המבוטח"

מקריאת הפרשנות הרחבה של בית המשפט העליון ניתן להבין כמה הפרשנות למחרוזת המילים נשוא מאמר זה הנה רחבה.

יודגש, הפוליסות עומדות על הכושר לעסוק בעיסוק ולא על העיסוק בו בפועל. כך למשל נפסק שנהג אמבולנס שידע להפיק חשבוניות כעצמאי יכול לנהל עסקי אמבולנסים, ושקבלן שלד יכול לנהל חנות לממכר מוצרי קבלנות, הגם שאף אחד מהם מעולם לא עשה זאת או יודע איך לעשות זאת. למעשה, הגם שתנאי המסוגלות לבצע את העיסוק "הסביר" האחר עומד בבסיס המילים "עיסוק סביר אחר", הרי שכושר העבודה מפורש באופן רעיוני בלבד ולא מעשי.

יצוין, כי הגם שבתי המשפט פעלו עם השנים לצמצום הפרשנות הרחבה הזו, אשר פגעה בציבור רחב של מבוטחים, עדיין אנו עדים לפסקי דין המקפחים את זכויותיהם של המבוטחים באמצעות פרשנות דורסנית המרוקנת מתוכן את תכנית הביטוח "אובדן כושר עבודה".

חברות הביטוח, אשר מרוויחות ממון רב באמצעות תכניות ביטוח אלו החלו לשווק בצידן תכניות אובדן כושר עבודה מיוחדות אשר מגדירות באופן ספציפי אובדן כושר עבודה בתפקיד בו עסק המבוטח. תכניות אלו טובות יותר ומעניקות מזור לאותם מבוטחים, אלא שפוליסות אלו לרוב מוגבלות בזמן וכמובן שאף יקרות יותר. כך שאדם שבהצעת הביטוח ציין שהוא נהג משאית וכתוצאה מתאונה או מחלה אינו מסוגל לעבוד עוד בעיסוק זה בהתאם להוראות הפוליסה, יוכל לקבל תגמולי אובדן כושר עבודה לפי בחינת כושרו לעסוק כנהג משאית, אך לפרק זמן מוגבל. לאחר אותו פרק זמן מוגבל יעבור המבוטח לתנאי מחרוזת המילים "עיסוק סביר אחר" ששוב מרוקנת את הפוליסה מתוכן ולמעשה נותנת לחברת הביטוח גושפנקא להפסיק את תגמולי אובדן כושר העובדה, הגם שאותו מבוטח אינו מסוגל ולמעשה לא יהיה מסוגל עוד בחייו להואיל נהג משאית או כל כלי אחר.

מה ניתן לעשות אם כן?

מבוטח שכבר רכש תכנית ביטוח מעין זו, רצוי שיבדוק בעצמו את תנאי הפוליסה שרכש ויעמוד על פרשנותם על מנת לבדוק את המוצר שרכש. רצוי אפילו לפנות לעו"ד המתמחה בדיני ביטוח על מנת שיעזור בפרשנות תנאי הפוליסה.

מבוטח שעומד לרכוש תכנית ביטוח מעין זו או שמבקש להחליף את תכנית הביטוח, רצוי שיגדיר באופן ברור את תחום עיסוקו בהצעת הביטוח תוך ראיה עתידית לתחום עיסוקו הואיל ומה שציין המבוטח בהצעת הביטוח יהיה תחום העיסוק הרלוונטי, בגינו מבטחים אותו. בהתאם לכך, במידה ובמהלך תקופת הביטוח שינה המבוטח את עיסוקו – יש לעדכן את חברת הביטוח ולשנות את תחום העיסוק הרשום בפוליסה על מנת שיכנס תחת כנפי הביטוח.

כמו כן, יש לנהל מו"מ על תנאי הביטוח (לאחר שקראתם אותם כמובן – דבר שמבוטחים "שוכחים" לעשות לרוב), כך שהתכנית תבטח אך ורק את תחום העיסוק הספציפי בו עוסק המבוטח, ללא כל הרחבה אפשרית שתרוקן את הפוליסה מתוכן. אם ניתן לפשט את נוסח הפוליסה לשפת יום יום בו שני הצדדים יבינו מה עמד בבסיס המו"מ – רצוי ואף מומלץ שהרי פוליסת הביטוח הנה חוזה לכל דבר ועניין ובהתאם פרשנותה חוסה תחת "אומד דעת הצדדים" בעת החתימה עליה. ככל ש"אומד דעת הצדדים" יהא פשוט וברור יותר, כך מרחב בריחתה והתנערותה של חברת הביטוח מחובותיה בפוליסה יהא קטן יותר.

זכרו, כמבוטחים וכצד לחוזה הביטוח, עליכם להואיל מעורבים בכל התנאים לחוזה. לרוב לא תשמע הטענה שהמדובר במלל רב או במלל שלא הובן לכם. חתמתם משמע הסכמתם. משכך טוב יעשה המבוטח אשר יעמיק ויעמוד על פרשנות המלל הרב המוצג לו בשעת החתימה, הגם שהמלאכה באותו הרגע נראית מיידעת. בהיעדר פעולות הכנה והבנה מצד המבוטח, הדרך למיצוי זכויותיו על-פי הפוליסה יכולה להואיל מייגעת אף יותר.

עקבו אחרינו: