• contact-title

החמרת מצב (דיון מחדש) נפגעי עבודה

הקדמה

אדם שנפגע בתאונת עבודה ו/או סובל ממחלת מקצוע זכאי למצות את זכויותיו מול המוסד לביטוח לאומי. מתוקף זכאות זו זכאי אותו נפגע, לאחר שהוכיח שהפגיעה בו נגרמה עקב עבודתו והפגיעה הוכרה כפגיעה בעבודה, להוכיח שנגרמה לו נכות זמנית ו/או צמיתה ובהתאם לזכות בגמלה ו/או קצבה, בהתאם לגובה הנכות שתקבע לו. לא אחת הנכות שנקבעת על-ידי הוועדות הרפואיות משתנה עם הזמן ומחמירה, הגם שניתן לה הכינוי "נכות צמיתה".

התדרדרות במצבו הרפואי של הנפגע ובמילים אחרות, החמרה במצבו הרפואי יכולה לנבוע במספר ענפי רפואה. לדוגמא, אדם הנפגע בצוואר או בגב, ייתכן ותקבע לו הוועדה רפואית נכות זו או אחרת ואולי אף שתקבע שלא נותרה לו נכות כלל, אך לאחר זמן מה מתחיל הנפגע להרגיש שמצבו הרפואי התדרדר כך שתנועותיו מוגבלות יותר והוא סובל מכאבים עזים יותר. מקרים כאלו הנם שכיחים במיוחד היות והמדובר באזורים המופעלים על ידי כלל הציבור מדי יום בשלל פעולות. כך גם ציבור העובד בסביבה רועשת ונמצא זכאי בעמידה מול המוסד לביטוח לאומי לפי התנאים המחמירים של סעיף 84א' לחוק הביטוח הלאומי [נוסח חדש], התשנ"ה-1995, וועדה רפואית קובעת לו אחוזי נכות ו/או היעדר נכות, הרי שבמידה וימשיך להיות חשוף לרעש מזיק, שמיעתו תמשיך להידרדר, היינו מצבו הרפואי יוחמר.

במקרה ומרגיש נפגע, כי נכותו אכן הוחמרה, רשאי הוא לגשת למוסד לביטוח לאומי ולתבוע "החמרת מצב" ואומר שמבקש לכנס שוב וועדה רפואית בעניינו, בעקבות אותה פגיעה ספציפית בגינה נקבעה נכותו, על מנת שזו תעריך את נכותו מחדש ובמידה ואכן הוחמר מצבו – שתבטא זאת הוועדה הרפואית באחוזי הנכות.

מהו התהליך הנדרש לשם הגשת תביעה להחמרת מצב בענף נפגעי עבודה במוסד לביטוח לאומי?

במידה וחש הנפגע שמצבו הוחמר, הרי שעליו לגשת לרופא תעסוקתי במסגרת קופת החולים שלו, להציג בפניו את פרוטוקולי הוועדות הרפואיות והמסמכים הרפואיים המעידים על ההחמרה במצבו הרפואי ולבקש שינפיק לו טופס של החמרת מצב (דיון מחדש) בהתאם לתקנה 36 לתקנות הביטוח הלאומי (קביעת דרגת נכות לנפגעי עבודה), תשט"ז -1956 שבו על הרופא התעסוקתי לאשר בכתב, כי "הפגימה שבקשר אליה נקבעה דרגת הנכות הוחמרה או כי נתגלתה פגימה חדשה". האישור הנ"ל יינתן לנפגע לאחר שהרופא יבחן את המסמכים שלפניו וייווכח, שאכן מצבו הרפואי של הנפגע הוחמר מאז הופעתו האחרונה לפני הוועדה הרפואית. במידה והונפק לנפגע אישור המצביע על החמרה במצבו הרי שאז יוכל הנפגע למלא לפתוח מחדש את תיקו ולבקש כינוסה של וועדה רפואית לשם דיון החמרת מצבו של הנפגע.

חשוב לציין שהאישור הרפואי הנ"ל אינו מחייב את הוועדה לקבוע שאכן הייתה החמרת מצב, אלא מהווה טופס רפואי הנדרש רק לשם כינוסה של הוועדה הרפואית. הוועדה הרפואית בעניין זה חופשית לקבוע, כי מצבו הרפואי של הנפגע הוחמר, נותר ללא שינוי ולעיתים אף שהוטב.

לאחר קבלת האישור מהרופא התעסוקתי המעיד על ההחמרה במצבו הרפואי, על הנפגע למלא טופס ב.ל. 228, בו מפרט הנפגע את פרטיו ומצרף אליו את האישור הרפואי שקיבל המעיד על החמרה במצבו. לאחר הגשת המסמכים הללו יוזמן הנפגע לוועדה להחמרת מצב, בו תבדוק הוועדה האם מצבו הרפואי אכן הוחמר, אם לאו. חשוב להדגיש, כי הוועדה הרפואית תתכנס רק במידה ויימצא שההחמרה במצב הרפואי קשורה לפגיעה המקורית שבגינה נקבעה הנכות הרפואית מלכתחילה.

חשוב לציין, כי הוועדה הרפואית תתייחס למצבו הרפואי של הנפגע רק מהיום בו הוגשה התביעה לדיון מחדש (החמרת מצב) ולא לפני כן. יחד עם זאת, אם קבעה הועדה הרפואית שהנפגע היה מאושפז בבית חולים כתוצאה מהחמרה או מפגימה חדשה שנתגלתה, תיקבע דרגת הנכות מחדש בעד התקופה שלפני מועד הגשת הבקשה החל מהיום שאושפז בבית חולים, ובלבד שהבקשה הוגשה תוך 90 ימים מיום ששוחרר מבית החולים.

האם ניתן להגיש תביעה להחמרת מצב למוסד לביטוח לאומי מיד לאחר קביעת הוועדה הרפואית האחרונה?

התשובה לכך הנה שלילית. התקנות קובעות, כי תביעה לדיון מחדש (החמרת מצב) ניתן להגיש במידה ועברו ששה חדשים מאז נקבעה דרגת נכותו של נפגע, בין אם המדובר בנכות זמנית ובין אם בנכות צמיתה. יחד עם זאת, בהסכמת רופא מוסמך של המוסד לביטוח לאומי, קיימת אפשרות שהדיון על קביעה מחדש בגין החמרת מצבו של הנפגע ייערך לפני תום ששת החודשים הללו.

באילו מסמכים רצוי להצטייד לפני הגעה לוועדה הרפואית?

כאמור, לשם כינוסה של הוועדה הרפואית יש לקבל אישור מהרופא התעסוקתי שהמצב של הנפגע אכן הוחמר בהתאם לתקנה 36 הנ"ל ולמלא את הטופס ב.ל. 228. יחד עם זאת, אין במסמכים אלו בהכרח כדי לעזור לנפגע להוכיח שמצבו הרפואי אכן הוחמר. מכאן שרצוי להצטייד במסמכים רפואיים נוספים המצביעים על ההחמרה במצב הרפואי ולעיתים אף באישור רפואי ספציפי המיועד לוועדה רפואית זו, כגון חוות דת רפואית (אך לא בלבד), וזאת בנוסף כמובן לטענות שיש לעלות בפני הוועדה הרפואית.

מה יכול הנפגע לעשות במידה והוועדה הרפואית קבעה שמצבו לא הוחמר?

במקרה כזה יוכל הנפגע לעשות את אשר היה רשאי אף בוועדות הקודמות – יכול הוא להגיש ערר על הוועדה לוועדה לעררים תוך 30 ימים ואף ערעור לבית הדין האזורי בשאלה משפטית במידה וקיימת לכך עילה לאחר הוועדה הרפואית לעררים. כן, יכול הנפגע להגיש תביעה להחמרת מצב נוספת בחלוף ששה חודשים מקביעת הוועדה להחמרת מצב האחרונה.

האם יש צורך בליווי של עו"ד בתהליך?

על פניו המדובר בהליך לא מסובך, אך במיוחד בשל כך נפגעים זכויותיהם של נפגעי עבודה רבים. היות והתהליכים הנם קצרים והיות והמדובר בכמות מעטה של מסמכים המוצגים בפני הוועדה הרפואית, הרי שאופן הצגת הדברים בפני הוועדה, הן על-ידי הצגת המסמכים הרפואיים הרלוונטיים והן בהצגת הטענות השופכות אור על ההחמרה במצב הרפואי, משפיע בסופו של יום על קביעתה של הוועדה, וגם במידה והוועדה הרפואית לא התייחסה בכובד ראש אליהם, הרי שנפתח הפתח להגיש ערר על הוועדה הרפואית ולאחר מכן, במקרים מתאימים אף בערעור בשאלה משפטית לבית הדין האזורי לעבודה.

יצוין, כי המסגרת המשפטית של "דיון מחדש" או במילים אחרות "החמרת מצב" מגלמת את העיקרון בו מצבו של הנפגע אינו סופי ויכול להשתנות ובהתאם יכול הנפגע להמשיך ולתבוע את זכויותיו בהתאם למצבו (ומכאן שגם המוסד לביטוח לאומי רשאי לכנס וועדת הטבה לנפגע במידה וסבור שמצבו הרפואי הוטב ובהתאם יש להפחית ממצבו הרפואי). היות וטיפול לא נכון בהליך של דיון מחדש (החמרת מצב) יכול אף לפגוע בזכויותיו של הנפגע רצוי ואף מומלץ לקבל ליווי על-ידי עו"ד המתמחה בתחום. בחירה זו יכולה להיות קריטית במיצוי זכויותיו של הנפגע.

עקבו אחרינו: